Strengere spelregels

Spelregels voor zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars moeten beter motiveren als zij afwijken van het oordeel van een revalidatiearts, blijkt uit twee rechtszaken gevoerd door de medisch-specialistische revalidatiezorg. Zij vonden dat zorgverzekeraars op de stoel van revalidatieartsen waren gaan zitten bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen.

Strengere spelregelsDe Amsterdamse revalidatieorganisatie OCA en de Zeeuwse revalidatie-aanbieder Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland (SRN) hadden vergelijkbare bezwaren geuit in rechtszaken tegen een zorgverzekeraar met wie ze geen contract hadden. In beide zaken ging het om de machtigingsvereiste die zorgverzekeraars hanteren: patiënten die zorg willen van een niet-gecontracteerde partij moeten eerst toestemming van de verzekeraar vragen om behandeling vergoed te krijgen.

Beter onderbouwen

OCA vond dat Zilveren Kruis beter moet onderbouwen waarom het machtigingsaanvragen van OCA afwijst, en moet bewijzen als een indicerend arts zou zijn afgeweken van beroepsnormen bij zijn indicatie. SRN verlangde, samen met twintig patiënten, dat de indicatie van een revalidatiearts uitgangspunt is bij het toetsen van machtigingen. Ook wilden partijen dat al afgewezen aanvragen opnieuw zouden worden beoordeeld.

De rechters leggen in beide uitspraken striktere speelruimte op aan de zorgverzekeraars. In het kort geding tussen SRN en VGZ constateerde de rechter van de rechtbank Gelderland dat een medisch adviseur van VGZ afwijzingen ‘zeer summier’ had onderbouwd, en dat deze niet objectief en toetsbaar genoeg waren. De rechter heeft geoordeeld dat de eerder afgewezen aanvragen opnieuw moeten worden beoordeeld waarbij het oordeel van de revalidatiearts geldt als uitgangspunt.

Uitspraak Gerechtshof

In de zaak tussen OCA en Zilveren Kruis ligt er inmiddels een hoger beroepsuitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden dat het  Zilveren Kruis zijn afwijzingen beter moet onderbouwen. Zilveren Kruis moet van de rechter de revalidatiearts uitnodigen voor een fysiek of telefonisch gesprek om de indicatie toe te lichten. En Zilveren Kruis moet duidelijk motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldoet. De rechter legde een dwangsom op van 5000 euro voor elke keer dat de verzekeraar in gebreke blijft.

Jurist Koen Mous, die in beide zaken de revalidatie-aanbieders vertegenwoordigde, vindt dat de uitspraken duidelijk maken dat ‘de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten’ en dat er ‘geen plaats is voor willekeur op basis van persoonlijke opvattingen’.

Bron: www.medischcontact.nl

Klik op een tabblad om aan te geven hoe u wilt reageren

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *