Zwangerschap en MS (1)

Zwangerschap helpt tegen MS… maar waardoor?

Mogelijk hebben individuele menselijke hormonen invloed op het ontstaan en verloop van MS. Maar welke invloed precies, dat is nog volop onderwerp van studie. MSzien laat in twee delen dit onderwerp de revue passeren, met in de hoofdrollen de emeritus hoogleraar gynaecologie prof. dr. Hans M.W.M. Merkus, neuroloog dr. Désirée Zemel en neurologisch onderzoeker drs. Rinze Neuteboom. Een belangrijke bijrol is voor biochemicus dr. Marga Nijenhuis.

Door: Raymond Timmermans

Zwangere vrouwen met MS merken na een maand of zes dat het hen eigenlijk beter gaat dan voorheen. Maar waardoor dit komt is nog onduidelijk, zoals er ook vraagtekens staan achter het gegeven dat de meesten van hen na de bevalling juist weer een Schub krijgen.

8c6mszien0104zwangerschap4De Rotterdamse neuroloog dr. Désirée Zemel sluit niet uit dat dit de gevolgen zijn van een tussentijdse verandering in het afweersysteem. “Een verandering die mogelijk is bedoeld om te voorkómen, dat het zich ontwikkelende kind als een vreemd lichaam wordt gezien, hetgeen tot afstoting zou kunnen leiden”. Een theorie die zij nader wil onderzoeken.

En nog een belangrijk gegeven: ook al heb je als aanstaande moeder MS, je ongeboren kind gedijt prima, zo weet je gynaecoloog je te vertellen. Trouwens, ook na die negen maanden zwangerschap blijken er als regel weinig problemen voor het kind.

Zo’n gynaecoloog is prof. dr. Hans M.W.M. Merkus: “Vrouwen met MS hebben niet vaker een te vroege geboorte of kinderen met een te laag geboortegewicht. Ook het vermoeden dat vrouwen met MS vaker te maken krijgen met een kunstverlossing, klopt niet. Evenmin is het aantal kinderen met een aangeboren afwijking hoger”.

Kanttekening

Een constatering waarbij biochemicus dr. Marga Nijenhuis, onderzoekscoördinator van de stichting MS Research, een kanttekening plaatst: “Helaas is er nog maar weinig bekend over het verband tussen MS en hormonen. Net als met andere auto-immuunziekten hebben vrouwen meer kans om MS te krijgen dan mannen. Gemiddeld genomen is tweederde van de MS patiënten namelijk vrouw. Maar de oorzaak van het verschil tussen vrouwen en mannen in MS is niet bekend en vergt nader onderzoek”.

Dit was voor de Wetenschappelijke Raad van de stichting MS Research een van de redenen om te adviseren een aparte subsidie toe te kennen voor onderzoek naar zwangerschap en MS. MS Research verleent die subsidie inmiddels en wel aan het MS Centrum van de Erasmus Universiteit in Rotterdam, het ErasMS, het centrum van onder anderen dr. Zemel .

Marga Nijenhuis: “Tot nog toe hebben we het met louter aanwijzingen moeten doen. Zoals de aanwijzing dat het immuunsysteem in mannen en vrouwen verschillen vertoont. En dat het heel goed mogelijk is dat hormonen hierbij een rol spelen. Maar we weten dat ook heel goed andere genetische verschillen tussen mannen en vrouwen een rol kunnen spelen. En dus is er nader onderzoek nodig om meer zekerheid te krijgen”.

Menstruatie

Aanwijzingen voor de hormonentheorie zijn er verschillende. Nog enkele voorbeelden: veel vrouwen met MS hebben last van een verergering van de symptomen van MS in de periode vlak voor de menstruatie, terwijl er tijdens de menstruatie herstel optreedt. En onlangs verscheen op het forum van MSweb: “In 1994 is bij mij de diagnose MS gesteld. Ik heb toen een prednisonkuur gehad en sindsdien was ik vrij stabiel. Sedert een maand is de vermoeidheid duidelijk erger en de laatste tien dagen heb ik weer uitvalverschijnselen. Nu is mijn vraag: kan het met de overgang te maken hebben?” De vraagstelster merkte daarbij op dat ze tegen enkele ernstige klachten als gevolg van de overgang onlangs een hormonenkuur heeft gehad en dat daarna haar MS weer ging opspelen.

Marga Nijenhuis blijft bij haar standpunt dat het nog veel te vroeg is voor conclusies: “Hoewel deze constateringen zouden kunnen wijzen op een invloed van hormoonschommelingen op het optreden van MS-symptomen, mag je dat toch niet zo maar zeggen, want – nogmaals – proefondervindelijk is er nog maar weinig vastgesteld”.

Toch zijn er steeds meer wetenschappers die redeneren, dat het feit dat MS vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen voeding geeft aan het idee dat vrouwelijke hormonen om zo te zeggen slecht zijn als het om MS gaat. Marga Nijenhuis stelt daar tegenover, dat bij dierproeven is gebleken dat het vrouwelijke hormoon oestradiol – een zogeheten oestrogeen – de MS-symptomen juist kan verminderen.

432mszien0104zwangerschap1Tijd om ook eens iemand om een oordeel te vragen die zowel als het om de gezondheid van vrouwen gaat, als om MS enig recht van spreken heeft: prof. dr. Hans M.W.M. Merkus. Rustend, of zoals dat officieel heet emeritus hoogleraar verloskunde – obstretie – en vrouwenziekten – gynaecologie – en voor zijn emeritaat verbonden aan het St. Radboudziekenhuis in Nijmegen. Sinds kort steeds meer op de achtergrond, daarom emeritus-hoogleraar genoemd, hetgeen komt doordat de professor MS heeft (zie over hem ook de Blikvanger elders op MSweb).

Laatste trimester

“Dat zwangerschap een beschermend effect heeft op MS, dat is uit studies duidelijk geworden”, zo stelt prof. Merkus. Hij heeft het dan niet alleen over de constatering dat MS milder blijkt tijdens het laatste trimester van de zwangerschap. “Ook een punt is dat je bij vrouwen minder vaak MS ziet naarmate er meer zwangerschappen zijn geweest. Maar… je moet hierbij wel in de gaten houden dat de combinatie zwangerschap en MS niet zo vaak voorkomt. Wanneer we uitgaan van één vrouw met MS op duizend zwangere vrouwen is dit nog een hoge schatting. Dit betekent, dat in een gynaecologenpraktijk met duizend bevallingen per jaar, maar éénmaal in dat jaar een vrouw bevalt die MS heeft.

Per gynaecoloog en zeker per verloskundige is dit nog veel minder. In Nederland met nu ongeveer 190.000 geboorten per jaar heb je het dan over 190 bevallingen bij vrouwen met MS. Ik heb het hier dan alleen over de relapsing-remitting vorm van MS, omdat het daar meestal om gaat. Hoe dan ook: de kennis kan dus niet komen uit onze eigen ervaring maar moet ontleend worden aan goed onderzoek”. Ook hij pleit derhalve voor meer studie op dit terrein.

Toch nog even terug naar de constatering over die laatste drie maanden zwangerschap, dat laatste qua MS mild verlopende trimester. Weet Merkus daar nog meer over? “Sommigen vermoeden dat dit komt door het hormoon oestriol dat in de zwangerschap in veel hogere hoeveelheden aanwezig is in het lichaam van de vrouw en in steeds grotere hoeveelheden naarmate de zwangerschap verder is gevorderd.

Met die gedachte is in Los Angeles laatst een kleine studie verricht, waarbij twaalf vrouwen met MS dagelijks een oestriol-tablet van 8 milligram kregen toegediend. Tijdens de behandeling verbeterden sommige vrouwen, maar bij anderen bleek geen verschil tijdens de behandeling vergeleken met de periode zonder oestriol. Dus kom ik met de onderzoekers tot de conclusie dat nog veel meer onderzoek nodig is voordat kan worden gezegd dat een oestriol-behandeling zinvol is”.

Zonder onderzoek op deze weg doorgaan vindt prof. Merkus bovendien riskant. “Met een collega in Amerika zeg ik: we moeten vermijden patiënten met MS te onderwerpen aan mogelijk gevaarlijke en niet bewezen effectieve behandelingen. Oestriol-toediening is zo’n mogelijk gevaarlijke en zeker niet bewezen zinvolle behandeling”.

Prof. Merkus wijst erop dat de laatste tijd trouwens veel is gepubliceerd over die gevaren van hormoontoediening aan vrouwen. Met name een verhoogd risico op borstkanker zou het gevolg kunnen zijn. “Bij de in Los Angeles beproefde dosering van 8 milligram oestriol is bovendien het gevaar voor baarmoederkanker niet uitgesloten als er althans niet tevens progesteron wordt gebruikt om dit te voorkomen. De vrouwen in Los Angeles hebben dat progesteron er dan ook bijgekregen. Hierdoor is het ook mogelijk dat de gunstige bevindingen juist door dat progesteron komen”.

Preconceptioneel advies

57bwetenschap-070129-zwangerschap1Maar hoe dan ook lijkt de combinatie vrouw/MS/zwanger toch zo slecht nog niet. Niettemin: om nu vrouwen met MS een zwangerschap aan te raden, dat gaat hem duidelijk veel te ver. Sterker nog, prof. Merkus meent dat iedere vrouw er goed aan doet voor een zwangerschap heel wat gezondheidspunten op een rijtje te zetten, van tevoren medisch advies in te winnen, en dat dit zeker geldt voor een vrouw met MS.

“We hebben in Nijmegen bij herhaling aandacht gevraagd voor zo’n preconceptioneel advies. In het geval van MS raad ik in elk geval aan, tevoren de huisarts te consulteren. Deze kan dan wijzen op wat er zou kunnen gebeuren tijdens de zwangerschap, wat in geval van MS meestal geruststellend zal zijn. Maar de huisarts zal zijn informatie afstemmen op wat hij over de betreffende vrouw weet van de behandelend neuroloog en zo nodig zal hij de gynaecoloog raadplegen. Dat kan belangrijk zijn”.

Vruchtbaarheidsbehandeling

Er zijn tot op heden geen aanwijzingen dat vrouwen met MS minder vruchtbaar zouden zijn dan vrouwen zonder. “Het is waarschijnlijk dat MS de vruchtbaarheid van de vrouw niet nadelig beïnvloedt. Uit de meer dan 25 jaar ervaring met behandeling van paren met verminderde vruchtbaarheid herinner ik me althans nauwelijks vrouwen met MS”, zegt prof. Merkus. Dat zal ook wel te maken hebben met de gemiddelde leeftijd van vrouwen met MS, trouwens”.

Tegenwoordig zijn bovendien diverse vruchtbaarheidsbehandelingen mogelijk, zoals In Vitro Fertilisatie (IVF).

Ook als je MS hebt?
Prof. Merkus: “Indien een vrouw met MS een IVF-behandeling nodig zou hebben is er op theoretische gronden geen reden om te vrezen voor de nadelige gevolgen van de toegediende hormonen.
Er is echter wel een ander risico, namelijk de stress die een IVF-behandeling met zich meebrengt en in het bijzonder de negatieve effecten bij het uitblijven van succes. In Nijmegen heb ik in 1996 het initiatief genomen om met de afdeling medische psychologie onderzoek te starten naar de relatie tussen stress en IVF.
In december 2003 heeft dit geleid tot de promotie van de psychologe Chris Verhaak. Zij vond dat een half jaar na de laatste IVF-behandeling 20 procent van de vrouwen nog lichte vormen van angst en 25 procent lichte vormen van depressie hadden als de behandeling geen succes had gehad. Een IVF-behandeling en met name het uitblijven van succes is dus een stressvol gebeuren. Nu is van MS bekend dat vrouwen met MS slechter tegen stress kunnen en de MS na stress vaker verergert.
In dat opzicht is mijn advies, dat een vrouw met MS die een IVF-behandeling wil ondergaan, eerst contact opneemt met een op dit terrein ervaren psycholoog om enerzijds de risico’s beter in te schatten en anderzijds voor een goede begeleiding tijdens en erna zorg te dragen”.

ErasMS

Tot zover voor nu prof. Merkus over het thema MS en zwangerschap. In het volgende nummer van MSzien komt hij opnieuw aan het woord. Daarin dan vooral ook aangevuld door twee mensen van het ErasMS: de neuroloog dr. Désirée Zemel en de neurologisch onderzoeker drs. Rinze Neuteboom, die een studie doen naar veranderingen bij een vrouw met MS tijdens zwangerschap.

MSzien 2004, nr. 1

Klik op een tabblad om aan te geven hoe u wilt reageren

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *